請問有在RCW當醫師或NSP的大大?

請問各位大大: 在RCW的1.admisson note 2.prograssion note 3.problem list 4.order這些的寫法

是不是有範本呢??
下列的兩本是我以前用過 包括各科的表徵及範例 是有很大的幫助的 病歷的正確寫法:問題導向型診療紀錄作者：賴敏裕出版者：合記書局出版年：2005版次： 1ISBN：9861262040索書號：WX173/8463/2005 書籍簡介 : 書是介紹POS及POMR兩種與醫病關係有關的新觀念。

POS是病人導向系統

POMR是病人導向型診療紀錄

兩者代表以病人為中心的新病歷紀綠法的來臨。

病歷書寫參考指引(增訂版)作者：中華民國醫療品質協會 出版者：合記書局出版年：2005版次： 1ISBN： 9861262695索書號：WX173/8643/2005 書籍簡介 : 中華民國醫療品質協會集結多位協會中資深醫師及醫護管理人員

將他們在臨床上經驗過的病歷書寫常見問題與謬誤做系統性的整理

並做出指點與解答

以期能提昇國內病歷書寫紀錄的品質

並成為指標性的重要參考書籍！

參考資料 自己跟網路
有 你是R? 還是PA? NSP?1.主訴(Chief Complaint) 2.病史(Present Illness) 3.過去病史(Pass History) 1. Respiratory failure history s/p tracheostomy with hypoxic encephalopathy2. Congestive heart failure3. DM4. Hypertension 4.個人病史(Personal History) Alcohol and smoking hx: denied Betel nut chewing: denied 5.家族病史(Family History) Non-contributory 6.體檢發現(Physical Examination) BT: ℃ PR: RR: BP: mmHg Gen. App.: chronic ill-looking

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